一般歯科/小児歯科/矯正歯科/審美歯科/口腔外科/インプラント/レーザー治療 各種歯科医療は 東京都西東京市 ひばりヶ丘駅 徒歩30秒 横澤歯科医院にお任せ下さい!

東京都西東京市ひばりヶ丘北4-1-2 エボシビル2F/3F

TEL / FAX:042-425-8281

横澤歯科医院

Home 当院紹介 診療科目 診療予約 診療料金一覧 アクセス よくある質問と回答 個人情報保護指針 求人案内 お問い合わせ


横澤歯科医院 診療予約申し込みフォーム


以下のフォームに予約を希望される日時と必要事項をご入力後、入力確認ボタンをクリックしてください。
ご予約の受付時間は、フォーム・お電話ともに下記の時間のみ受け付けとなっております。
なお、受付時間外の予約はフォームでのみ受け付けておりますが、予約可否の返信は翌診療日以降となります。ご了承ください。
電話番号:042−425−8281
受付時間:(平日)午前9時半〜午後20時 (土曜)午前9時半〜午後19時
日曜・祝日は、ご予約フォームからのご予約申し込みのみ受け付けております。
 ご予約の変更やキャンセルなどは、お電話【042−425−8281】にてご連絡ください。
予約が大変混み合っております。検診の方、痛みのない方はなるべく次週以降にて
 ご予約下さいますようご協力をお願い致します。

お名前  ※全角15文字まで
お名前(ふりがな)  ※全角30文字まで
性別
年齢
住所 郵便番号 -
都道府県
市区町村
番地建物
ご連絡先電話番号
ご連絡先メールアドレス
確認のため、下記ボックス内にメールアドレスを再度入力して下さい。

携帯メールアドレスも可能です。
事前にyokozawa-dc.jpをドメイン指定で受信可能に設定しておいて下さい。
予約内容
最大全角50文字まで
希望日時を2つ以上ご指定ください。

入力例
予約希望日時1:2009年10月12日(火) 午前11時
予約希望日時2:2009年10月13日(水) 午前4時
予約内容・症状:歯石除去/歯科検診/虫歯治療
備考・問い合わせ等
最大全角50文字まで